L’infection palustre pendant la grossesse est un problème de santé publique majeur survenant dans toutes les régions tropicales et subtropicales. Dans la plupart des zones d’endémie, les femmes enceintes représentent le principal groupe d’adultes exposé à la maladie. Le paludisme chez les femmes enceintes a surtout été étudié en Afrique subsaharienne où 90% des charges dépensés sont les charges du paludisme. Ces charges est essentiellement imputable au Plasmodium falciparum, l’espèce la plus courante en Afrique. Les effets des trois autres plasmodium du paludisme (P. vivaux. P. malaria et P. ovale) sont moins évidents. Chaque année, on recense au moins 30 millions de grossesse chez les femmes résidant dans les régions impaludées d’Afrique, dont la plupart résident dans des zones de forte et stable transmission.

Les symptômes et les complications du paludisme au cours de la grossesse diffèrent selon l’intensité de la transmission et selon le taux d’immunité acquis par la femme enceinte. Bien que ces deux contextes sont présentés comme deux condtions épidémiologiques distinctes, mais en réalité, l’intensité de la transmission et l’immunité chez la femme enceinte varient sachant que, dans un même pays, les conditions ne sont pas forcément identiques.

Dans les zones de forte ou faible (instable) transmission du paludisme, les femmes enceintes acquèrent un niveau d’immunité pas très signifiant et tombent généralement malades lorsqu’elles sont infectées par le Plasmodium falciparum. Les femmes enceintes qui résident dans des zones de transmission faible ou instable courrent plus de risques d’attraper des maladies graves que les femmes adultes non enceintes résidant dans la même zone. Dans ces zones, la mortalité maternelle peut découler soit directement du paludisme (forme grave), soit indirectement d’une grave anémie liée au paludisme. En outre, l’infection palustre risque de provoquer des effets tels que les avortements spontanés, décès néonatals et insuffisance pondérale à la naissance.

Dans les zones de transmission élevée et modérée (stable) du paludisme, la plupart des femmes ont acquis une immunité suffisante pour que, même pendant la grossesse, l’infection à Plasmodium falciparum n’entraîne ni fièvre ni autres synptômes cliniques. Dans ces zones, l’infection palustre se caractérise principalement par le déclenchement d’une anémie secondaire et par la présence de parasites dans le placenta. Les carences nutritives qui en résultent pour le foetus aboutissent directement à un faible poids à la naissance, et ceci est l’une des causes majeures d’un taux de survie et de développement très faible chez les nourrissons. Dans les zones de transmission stable du paludisme, l’infection à Plasmodium falciparum survenant au cours de la grossesse serait responsable de 10 000 décès maternels par an, 8 à 14% de cas de faible poids à la naissance, et de 3 à 8 % de décès des nourrissons.

Malgré les perdes causés par le paludisme chez les femmes enceintes et les enfants, le problème relatif à ce sujet était encore négligé il n’y a pas longtemps de cela, sachant que moins de 5% des femmes enceintes avaient accès à des interventions efficaces. Des stratégies antipaludiques prometteuses, potentiellement plus efficace pendant la grossesse, ont cependant été mises au point ces dix dernières années, et elles ont considérablement amélioré la santé des mères et de leurs bébés. La prévention et la lutte contre le paludisme au cours de la grossesse se subdivisent en trois volets:

1) le traitement préventif intermittent

2) les moustiquaires inprégnées d’insecticide et

3) la prise en charge de la maladie proprement dite

Le fait que, dans la plupart des pays africains, plus de 70% des femmes enceintes se rendent à plusieurs consultations prénatales offrent l’occasion pour prévenir le paludisme, ainsi que d’autres maladies qui touchent les femmes enceintes.

Dans les zones de transmission stable du Plasmodium falciparum, la prévention de l’infection asymptomatique du paludisme adoptant une approche à deux volets, c’est-à-dire, le traitement préventif intermittent et les moustiquaires imprégnées d’insecticide, aboutira aux meilleurs bénéfices de la santé.

Le traitement préventif intermittent consiste à administrer à toutes les femmes enceintes, au moins deux doses de traitement préventif avec un antipaludique efficace lors des consultations prénatales régulières. On a pu vérifier l’innocuité, le caractère économique et l’efficacité de cette approche. Une évaluation du traitement préventif intermittent faite au Malawi a montré qu’il s’accompagne d’une baisse des infections placentaires (de 32 à 23%) et une réduction des nombres de cas de nourrissons à faible poids à la naissance (de 23 à 10%). Elle a également révélé que 75% de toutes les femmes enceintes recourraient à ce traitement s’il leur était proposé..

Les moustiquaires imprégnées d’insecticide permettent de réduire à la fois le nombre des cas de paludisme et le taux de mortalité chez les femmes enceintes et les enfants. Une étude portant sur une zone de forte transmission au Kenya a établi que, les femmes qui dorment sous une moustiquaire imprégnée d’insecticide chaque nuit, pendant leurs quatre premières grossesses, ont quatre fois moins de chance d’avoir des enfants prématurés ou ayant un faible poids à la naissance. L’emploi d’une moustiquaire imprégnée peut faire bénéficier en outre aux nourrissons, qui dort avec sa mère, d’une chance de ne pas être exposé au paludisme. Des moustiquaires imprégnées d’insecticide devraient être remises aux femmes enceintes dès le début de leur grossesse, et leur utilisation devrait être encouragée tout au long de la grossesse et pendant la période post-partum. Les programmes d’éducation pour la santé, le marketing social et les pressions exercées pour abaisser le prix des moustiquaires et de leur réimprégnation contribuent à inciter les femmes enceintes à se servir des moustiquaires imprégnées.

Dans les zones de transmission instable du Plasmodium falciparum, les femmes enceintes non immunisées, exposées au paludisme, nécessitent une prise en charge rapide de leur état fébrile. Bien que l’on ne dispose à l’heure actuelle d’aucun outil totalement efficace pour prévenir le paludisme chez les femmes non immunisées, les moustiquaires imprégnées d’insecticide permettront de diminuer l’exposition aux piqûres de moustique infectés, et devraient, par suite, permettre de réduire les contaminations. Par conséquent, les systèmes de soins prénatales devraient impérativement comprendre le diagnostic du paludisme, et le traitement par des antipaludiques pouvant être administrés efficacement et en toute innocuité pendant la grossesse.

L’action pour faire reculer le paludisme, en liaison avec la stratégie pour une grossesse à moindre risque, a accordé une importance nouvelle aux risques liés au paludisme pour les femmes enceintes, dans le cadre des efforts de lutte antipaludique. Cependant, il existe encore des obstacles pour la mise en oeuvre de programmes efficaces pour cette lutte et la facilitation d’accès pour les femmes qui en bénéficieront, en particulier les adolescentes qui risqent d’être enceinte pour la première fois. De nombreuses femmes en Afrique sont privé de soins médicaux et n’ont pas la possibilité de se procurer des outils efficaces tels que les moustiquaires imprégnées d’insecticide, en particulier dans les zones très éloignées. Pour prévenir de façon économmique et efficace le paludisme chez les femmes enceintes, il faudra :

Sensibiliser davantage la communauté sur le problème dans les régions les plus touchées du paludisme

Intégrer les instruments de lutte antipaludique dans les autres programmes de santé destinés aux femmes enceintes et aux nouveau-nés·

Renforcer les systèmes de soins prénatals et la participation des accouchements traditionnelles là où elles sont associées à la prestation des services de santé; et finalement, investir financièrement.

Tel est le prix à payer pour des grossesses plus sûres et une baisse de la mortalité des nouveau-nés.